Sutura

Da Wikipedia, l'enciclopedia libera.

Per sutura si intende una procedura chirurgica che consente di avvicinare i bordi di una ferita rendendoli solidali.

Costituisce uno dei momenti principali di un intervento tanto da condizionarne spesso gli esiti. La sutura infatti:

agevola i processi cicatriziali rendendo possibile una più rapida guarigione per prima intenzione;
rende difficile la contaminazione del sito chirurgico da parte di microrganismi esterni;
impedisce che il contenuto settico degli organi cavi anastomizzati tra loro o riparati (come può accadere dopo alcune perforazioni ) inquini l’ambiente circostante evitando temibili peritoniti o mediastiniti;
ha un effetto emostatico particolarmente utile su alcuni parenchimi come il fegato o la milza.

Il buon esito di una sutura dipende dal tipo di ferita e dalle condizioni in cui si trova. La linearità e regolarità del taglio, l'assenza di aree necrotiche, di ematomi e soprattutto di infezione associate ad una buona tecnica consentono suture ottimali e rendono improbabile quella che è la complicazione propria delle suture: la deiscenza che interviene quando per cedimento dei punti (apertura dei nodi, lacerazione dei tessuti) la ferita si riapre in parte o totalmente. Ciò ne condiziona la gravità legata naturalmente anche all’organo o alla struttura interessata. Nel caso della parete addominale che in fase di sutura viene chiusa per strati, affrontando peritoneo a peritoneo, fascia muscolare a fascia muscolare, sottocute e cute a sottocute e cute, il tipo ed il grado di deiscenza è molto variabile a seconda degli strati coinvolti. Nel caso peggiore si ha la riapertura completa della ferita con eviscerazione, evento penoso ma non inevitabilmente fatale; altre volte si formerà un laparocele. In altri casi invece, come nelle anastomosi intestinali o vascolari, anche la deiscenza di un unico punto può avere conseguenze drammatiche.

Sotto l’aspetto tecnico, il chirurgo deve tener presente molti dettagli. In particolare deve evitare l'ischemia dei tessuti sia in fase di preparazione dei lembi che in fase di apposizione dei punti che devono essere simmetrici, adeguatamente distanziati (a seconda del tessuto possono essere distanziati da alcuni mm. a 0.1-1 cm) ed annodati in modo da evitare decubito ma senza consentire allentamenti. Le suture verranno fatte in modo da affrontare correttamente i tessuti, senza lasciare spazi morti, ma in alcuni casi i lembi dovranno essere introflessi, in altri estroflessi. I nodi di regola non devono cadere sulla ferita, ma di lato. Infine tra un gran numero di aghi e fili disponibili saranno scelti quelli più idonei in base alla tipologia dell’intervento, alla tecnica seguita, più di rado per scelta personale.

[modifica] Cenni storici

È impossibile stabilire l’epoca in cui un Homo sapiens, essendosi procurato una ferita, cercò in qualche modo di porvi rimedio. Istintivamente o forse imitando le azioni che aveva osservato negli animali la deterse lavandola con l’acqua di un ruscello o leccandola, la ricoprì di foglie o di muschio, o di neve fresca. David Livingstone racconta di aver visto un gorilla strapparsi via dal corpo una lancia che lo aveva colpito stipando poi la cavità di foglie così da arrestare l’emorragia ^[1]. Possiamo immaginare che nel corso di migliaia di anni queste pratiche insieme a tante altre dimostratesi utili nell’alleviare il dolore o il gonfiore, o nell’evitare l’infezione, saranno state trasmesse da padre in figlio e da tribù in tribù fino a diventare un patrimonio di nozioni. Sviluppate in alcune epoche ed in alcuni luoghi, ma altre volte colpevolmente dimenticate. E su questa base puramente empirica sarà nata la chirurgia e sarà nata la figura deputata ad esercitarla. Sacerdote, stregone, sciamano, ma sempre chirurgo (gr. Cheir, mano ed Ergon, lavoro: colui che lavora con le proprie mani). E saranno trascorse altre migliaia di anni prima che l’uomo del neolitico o forse dell’età del ferro abbia capito che le ferite guarivano prima e meglio se invece di aspettarne la cicatrizzazione per seconda intenzione fossero state chiuse subito con qualche artifizio. Avrà adoperato quindi delle lische di pesce o delle spine vegetali per tenerne uniti i lembi (ancora i romani usavano fibulae ossee a questo scopo) e poi sarà passato ad usare dei lunghi peli prelevati dalla coda o dalla criniera di alcuni animali applicando ai tegumenti quelle tecniche che aveva acquisito per cucire insieme le pelli degli abiti o dei guanti o delle stuoie. E per utilizzare questi fili si sarà inventato degli aghi prima sfruttando ciò che gli offriva la natura poi fabbricandoseli in metallo, sempre più affusolati e con una cruna capace di accogliere fibre sempre più sottili e diverse come quelle di cotone o di lino.

All’antichità appartiene anche la tecnica di fabbricare corde di vario spessore, ricavandole dalla sottomucosa dell’intestino di alcuni animali, da utilizzare negli strumenti musicali o per tendere gli archi. Queste corde, col nome di catgut, rese di calibro adeguato saranno utilizzate per la sutura di alcuni organi interni a partire dal XIX secolo.

La scoperta dell’antisepsi da parte di Joseph Lister consentirà infatti un accesso più sicuro alla cavità addominale dove prima lo stesso Lister e poi il padre della chirurgia gastrica Theodor Billroth proporranno l’uso del catgut per suturare l’intestino, pratica che continuerà fin quasi ai giorni nostri. Ma molto tempo prima Marco Polo aveva introdotto in Europa la seta che si proporrà come filo di eccellenza per la sua capacità tensile e per la sua scorrevolezza per quasi mille anni. E saranno questi fili di origine vegetale o animale che insieme alle minugie, ben incerati per renderle scorrevoli, il chirurgo porterà in un’asola della sua giacca da lavoro, pronto ad usarli, all’occorrenza e a seconda della moda del momento. La scuola classica greco-romana, infatti, praticherà la legatura dei vasi sanguigni e la sutura dei tessuti, consuetudine che verrà abbandonata per molti secoli per essere ripresa da singoli come Rogerio Frugardi o Henri de Mondeville a Parigi o dall’arabo Abulcasis contro la consuetudine propria del periodo medioevale e della chirurgia islamica di utilizzare il cauterio. Le grande scoperte dell’anestesia da parte di Wells e Morton e poi quelle di Semmelweis e di Lister riguardo all’antisepsi ed infine l’avvento degli antibiotici consentiranno la nascita della chirurgia moderna che abbatterà le frontiere fin allora inviolate della chirurgia addominale e toracica fino ad arrivare a quella odierna dei trapianti rese possibili anche dalla evoluzione dei mezzi di sintesi. Così il XX secolo vedrà la invenzione dell’ago atraumatico, la sterilizzazione del catgut, la nascita del nylon nel 1935, l’utilizzo sempre più frequente dei fili metallici e poi intorno agli anni ’70 la produzione di monofilamenti assorbibili e non assorbibili che finiranno col sostituire e poi soppiantare i fili tradizionali, più irritanti e dalla superficie più irregolare.

Come tante volte è accaduto nella storia dell’umanità quello che può apparire un punto d’arrivo rappresenta viceversa l’inizio di una nuova avventura. Nel campo delle suture la moderna produzione sembrava soddisfare pienamente ogni esigenza anche delle chirurgie più sofisticate, poi sono apparse le colle chirurgiche biocompatibili valida alternativa ai fili in alcune sintesi e molto efficaci nel controllare l'emorragia di alcune superfici sanguinanti in parenchimi particolari, quali quello epatico o splenico, ove l’apposizione di punti è più difficoltosa. Sembra che esse rappresentino il futuro e se ciò significherà l’abbandono della pratica della sutura tradizionale non si può non considerare che si tornerà indietro di qualche secolo avendo però sostituito, fortunatamente, il cauterio con un collante.

[modifica] Aspetti tecnici

Le suture per essere confezionate hanno bisogno di alcuni mezzi tradizionali quali gli aghi ed i fili o possono avvalersi di sostanze chimiche o fisiche o di mezzi meccanici:

[modifica] Tecniche di sutura

Le suture possono essere inquadrate in due gruppi:

continue, quando si utilizza lo stesso filo per tutti i punti necessari. Vengono fatte con ago retto, a mano, o con ago curvo montato su porta-aghi. Sono le più economiche e rapide. Garantiscono una emostasi ottimale ed una tenuta ermetica. Tra gli svantaggi ci sono possibili ischemie e le stenosi delle strutture tubulari suturate come può accadere nel caso dell’intestino. Il rischio maggiore è rappresentato però dal possibile cedimento di un punto che con questa tecnica comporta il cedimento della intera sutura.
interrotte, quando dopo ogni punto messo a distanza regolare il filo viene tagliato. Si utilizzano per queste suture aghi curvi. Hanno il pregio di garantire una maggiore tenuta e solidità e di controllare meglio la tensione dei singoli punti. Richiedono più tempo, sono più costose, meno emostatiche, meno ermetiche. Quest’ultima caratteristica può rendersi utile in caso di eventuali raccolte interne il cui drenaggio può essere favorito dall’asportazione di un punto senza che ceda tutta la sutura.

Nel mettere il punto sul tessuto da suturare l’ago può attraversarlo completamente a tutto spessore o in parte, a spessore parziale. Ciò, insieme ad altri dettagli, permette di affrontare in modo diverso i lembi. Questa caratteristica contraddistingue le suture sia continue che interrotte così che possono essere di:

opposizione, quando l’affrontamento dei margini è rigoroso
introflettenti, quando il punto viene dato in modo che i margini vengano portati all’interno della ferita. È la tecnica usata in chirurgia gastro-intestinale per far sì che, considerato l’alto potere di adesione, si affrontino sierosa e sierosa dei visceri.
estroflettenti, quando si desidera che i margini vengano lasciati all’esterno della ferita, come nel caso delle suture vascolari.

Nell’ambito delle modalità descritte esistono numerose varianti, di seguito illustrate.

[modifica] Suture continue

Tra le suture continue, si distinguono varie tecniche:

a sopraggitto. Il filo viene passato in una delle due estremità della ferita, come se si trattasse di un punto staccato semplice, ed annodato. Ma il suo capo lungo senza essere tagliato serve a passare una serie di altri punti equidistanti fino all’altra estremità della ferita ove si provvede ad annodare per la seconda volta il filo utilizzando l’ultima ansa. Varianti di questa tecnica sono le suture continue:
- a punti incavigliati quando il filo viene fatto passare ogni volta nell’ansa del punto precedente
- a punti fissati quando il filo viene attorcigliato attorno all’ago ogni volta che esce dal che esce dal tessuto

con punti ad U orizzontale:
- introflettente, molto utilizzata nelle suture intestinali per affrontarne le sierose
- estroflettente o a materassaio, usata per la chiusura del peritoneo o in chirurgia vascolare per evitare che si formino aderenze o speroni interni.

sutura intradermica usata in chirurgia plastica. È una continua che utilizza fili ed aghi sottilissimi che vengono passati direttamente nel derma e che quindi non fanno decubito sulla cute.

[modifica] Suture interrotte

Le suture interrotte possono essere di vari tipi:

a punti staccati semplici, a tutto spessore, di opposizione. Quella adoperata per chiudere la cute e la fascia muscolare.
- di Dufourmentel, usata particolarmente in chirurgia estetica. L’ago penetra ed esce dal derma subito sotto la linea di incisione per cui il nodo ed il filo non lasciano segni sulla cute.
con punti dati ad U. Usata quando vi sono ampie perdite di sostanza o quando la tensione esercitata dai tessuti sarebbe eccessiva per un punto staccato semplice. I punti possono essere dati in modo che la U sia orizzontale e quindi parallela alla ferita o verticale e quindi perpendicolare alla ferita. Questo tipo di sutura raggiunge ottimamente lo scopo di avvicinare i margini ma a scapito della precisione nell’opposizione. Crea inoltre una certa tensione sul filo con conseguente decubito sulla cute. Si può ovviare a questi due inconvenienti con le due varianti del:
- punto incavigliato. Tecnica nella quale sotto l’ansa esterna del filo viene interposto un tubicino o un batuffolino di garza per impedire il contatto diretto con la parete.
- punto di Blair Donati in cui la U verticale viene data in modo che il filo, nell’ansa superiore attraversi solo il derma consentendo così una opposizione ottimale del tessuto.
con punti dati ad X. Sutura particolarmente usata per le fasce.

[modifica] Suture particolari

Altri tipi di sutura sono:

di Lembert: è una sutura continua o a punti staccati, introflettente, a spessore parziale in cui il foro di entrata e quello di uscita sono ortogonali rispetto ai margini della ferita. È molto usata in chirurgica gastro-enterica.
di Cushing: analoga alla precedente si distingue solo per il fatto che i fori sono paralleli ai margini.
di Connell: differisce dalla Cushing in quanto il tessuto viene trapassato dall'ago a tutto spessore.
a borsa di tabacco: molto usata in chirurgia gastro enterica. I punti vengono messi in modo circolare così che serrando il nodo i lembi si accostano chiudendo l'orifizio come se appunto fosse una borsa di tabacco.
di Parker - Kerr: è una sutura introflettente che, dopo una resezione intestinale praticata tagliando un segmento di intestino tra due pinze, serve eventualmente a chiudere un moncone intestinale passando i punti al di sopra della pinza.