Warfarin
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Il warfarin (o warfarina, come a volte si trova nella lingua italiana) è un farmaco anticoagulante cumarinico.
Esso viene utilizzato nelle terapie mediche e trova anche applicazione come topicida.
Indice |
[modifica] Farmacodinamica
Il meccanismo d'azione del warfarin è dovuto alla sua capacità di antagonizzare le funzioni della vitamina K. Vari fattori della coagulazione (la protrombina ed i fattori VII, IX e X) per poter divenire attivi devono subire delle modificazioni post-traslazionali che consistono nella carbossilazione di alcuni residui di acido glutammico, al fine di generare l'acido γ-carbossiglutammico. Durante la reazione di carbossilazione la vitamina K, che fissa e poi cede la molecola di CO2, viene trasformata in vitamina K epossido che viene poi riconvertita nella forma precedente tramite una specifica riduttasi. Questo enzima è il bersaglio dell'azione del warfarin, il quale ne determina l'inibizione.
Affinché compaiano gli effetti anticoagulanti del farmaco, è necessario che il pool della vitamina K venga in buona parte trasformato in epossido. Solo allora, infatti, i fattori della coagulazione prodotti non verranno resi attivi e non saranno in grado di esplicare la propria azione. E’ per tale ragione che gli effetti del farmaco iniziano a comparire dopo 8-12 ore dall'assunzione e raggiungono il massimo effetto dopo 48-72 ore.
[modifica] Farmacocinetica
Il warfarin viene assunto per bocca e viene assorbito in maniera completa e rapida. Tale processo viene rallentato dalla contemporanea assunzione di cibo ma non ne viene sostanzialmente compromesso. Una volta in circolo, il farmaco si lega all'albumina per il 99%. Il warfarin è in grado di oltrepassare la placenta.
Il warfarin si presenta come due enantiomeri (S ed R), di cui il primo presenta un'attività anticoagulante maggiore del secondo. I due enantiomeri vengono metabolizzati da due diversi citocromi: il CYP2C9 si occupa del S-warfarin, il CYP3A4 si occupa di quello R. Tali isoenzimi determinano la produzione di metaboliti inattivi che vengono coniugati con acido glucuronico a livello epatico ed eliminati nelle feci e nelle urine.
[modifica] Usi clinici
Ogni qual volta si decida di utilizzare il warfarin si consiglia di determinare il tempo di protrombina.
In un adulto sano, il quantitativo iniziale di warfarin da somministrare si aggira sui 10 mg/die per 2 giorni. In caso di aumento del tempo di protrombina, di scompenso cardiaco, di alterazioni delle transaminasi, sottoposto a nutrizione parenterale o di peso inferiore al normale, la dose di induzione dovrebbe essere inferiore ai 10 mg/die. La successiva dose di mantenimento viene scelta in base all'INR (International Normalised Ratio) della persona e si aggira sui 3-9 mg/die.
Il warfarin viene utilizzato nei seguenti stati patologici:
- profilassi della formazione di emboli in corso di fibrillazione atriale o nella cardiopatia reumatica,
- profilassi della formazione di emboli dopo impianti di protesi valvolari cardiache meccaniche,
- trattamento e profilassi della trombosi venosa e dell'embolia polmonare
- attacchi ischemici transitori.
La British Society for Haematology consiglia dei valori ottimali di INR da raggiungere nelle diverse situazioni:
- per la profilassi della trombosi venosa l'INR dovrebbe essere di 2-2,5
- per il trattamento della trombosi venosa, dell'embolia polmonare, della fibrillazione atriale, in caso di cardiversione, malattia reumatica, infarto miocardico l'INR dovrebbe essere di 2,5
- per la profilassi di trombosi venose od embolie polmonari ricorrenti ed in caso di presenza di valvole cardiache meccaniche l'INR dovrebbe essere di 3,5.
In corso di trattamento con il warfarin è essenziale controllare l'INR tutti i giorni, all'inizio, poi a giorni alterni ed, infine, ad intervalli temporali via via più lunghi.
[modifica] Effetti avversi
Il più importante effetto avverso del warfarin è la comparsa di emorragie, dalle più piccole alle più grandi. In caso di piccole emorragie si deve sospendere il farmaco e far assumere vitamina K per bocca. Qualora l'emorragia sia importante si deve sospendere l'uso del warfarin e somministrare vitamina K per via endovenosa. Nel caso in cui l'emorragia non venga ben controllata si può anche far ricorso a fattori della coagulazione concentrati, sangue o plasma congelato.
Il warfarin può risultare teratogeno per cui se ne sconsiglia l'uso in gravidanza, specie nel primo trimestre. A ciò si aggiunga il fatto che, oltrepassando la barriera placentare, il farmaco può determinare la comparsa di emorragie placentari o fetali soprattutto durante il parto o nelle ultime settimane di gestazione. Ciò può creare grossi problemi decisionali in donne gravide che abbisognano di una terapia anticoagulante.
[modifica] Interazioni
Farmaci che hanno un'affinità più elevata del warfarin con l'albumina (come i sulfamidici) possono spiazzarlo e far aumentare la sua attività. Altre sostanze, invece, possono stimolare od inibire il metabolismo del farmaco, aumentandone o diminuendone l'azione.
Poiché il warfarin è un antagonista competitivo della vitamina K, si sconsiglia l'assunzione di essa al fine di non determinare una diminuzione dell'azione anticoagulante.
Valide rassegne delle interazioni con il warfarin si possono trovare alle seguenti pagine:
- http://www.farmacovigilanza.org/corsi/warfarin_interazioni.htm
- http://www.farmacovigilanza.org/corsi/051130-05.asp
Alla seguente pagina, invece, si può trovare una rassegna delle interazioni tra warfarin ed alimenti od erbe medicinali:
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