Risikostrukturausgleich
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Der Risikostrukturausgleich ist ein Ausgleichsmechanismus in sozialen Krankenversicherungssystemen mit Wahlfreiheit zwischen den Krankenkassen. Um das Problem der Risikoselektion zu mindern, bezahlen Krankenversicherer mit einer guten Risikostruktur ihrer Versicherten Ausgleichszahlungen an Versicherer mit einer schlechten Risikostruktur.
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[Bearbeiten] Versicherungstheoretischer und gesundheitssystembezogener Hintergrund
In mehreren Ländern mit gesetzlichen Krankenversicherungssystemen ist den Versicherten seit Beginn der 90er Jahre des 20. Jahrhunderts Wahlfreiheit zwischen den Krankenkassen eingeräumt worden oder bislang nur begrenzt bestehende Wahlmöglichkeiten wurden ausgebaut. Beispiele sind neben Deutschland etwa die Niederlande, Belgien, Schweiz, Israel, Tschechien und die Slowakei. In diesen Ländern besteht ein Wettbewerb zwischen den Krankenkassen um die Versicherten. Gleichzeitig hat der Gesetzgeber in diesen Ländern die Möglichkeiten der Krankenkassen zur Beitragsgestaltung stark reguliert: Sie müssen entweder einkommensabhängige Beiträge erheben (wie gegenwärtig noch in Deutschland) oder eine Gesundheitsprämie (wie in der Schweiz), oder es finden Mischsysteme aus einkommensabhängigen Beiträgen und Gesundheitsprämien Anwendung (wie etwa in den Niederlanden oder Belgien). Die finanzielle Situation der Krankenkassen würde in dieser Situation stark von ihrer Versichertenstruktur abhängen. Damit hätten die Krankenkassen ein ausgeprägtes Interesse, bestimmte Versicherte in ihren Beständen zu haben, andere hingegen nicht - sie würden mit anderen Worten versuchen, Risikoselektion zu betreiben, oder sich zumindest Tendenzen der Versicherten zur Selbstselektion zunutze machen.
Um diese Anreize zu neutralisieren, sind in allen Ländern mit Wahlfreiheit zwischen Versicherungen und Beschränkung der Prämienkalkulation durch den Gesetzgeber Risikostrukturausgleiche eingeführt worden. Auch die internationale gesundheitsökonomische und versicherungstheoretische Literatur empfiehlt dieses Instrument, wenn in wettbewerblichen Krankenversicherungssystemen Solidarziele realisiert werden sollen.
Die genaue Ausgestaltung des Risikostrukturausgleichs hängt von dem jeweiligen Finanzierungssystem der Krankenversicherung ab. In der internationalen Diskussion wird insbesondere zwischen sogenannten "internen" und "externen" Ausgleichssystemen unterschieden, je nachdem, wie die Beitragszahlung in der gesetzlichen Krankenversicherung organisiert ist. Zahlen die Versicherten ihre Beiträge an die Krankenkassen (wie in Deutschland oder der Schweiz), findet zwischen diesen Kassen ein "interner" Risikostrukturausgleich statt: Kassen mit "guten Risiken" zahlen an Kassen mit "schlechten Risiken". Zahlen die Versicherten ihre Beiträge hingegen an einen (in Beziehung zu den Kassen "externen") "Gesundheitsfonds" (wie etwa in den Niederlanden oder Belgien), zahlt dieser risikoadjustierte Pauschalen an die Krankenkassen für ihre Versicherten aus.
[Bearbeiten] Risikostrukturausgleich in der deutschen gesetzlichen Krankenversicherung
Der Risikostrukturausgleich (RSA) der gesetzlichen Krankenversicherung ist ein 1994 eingeführter Finanzausgleich zwischen allen gesetzlichen Krankenkassen mit Ausnahme der landwirtschaftlichen Krankenkassen. Er wurde 2002 um das zusätzliche Ausgleichsinstrument Risikopool und 2003 um Disease-Management-Programme erweitert.
[Bearbeiten] Verfahren und Auswirkung
Der RSA soll Nachteile ausgleichen, die sich durch die unterschiedliche Versichertenstruktur bei den einzelnen Krankenkassen und Kassenarten ergeben. Dabei werden folgende Faktoren berücksichtigt: Einkommen (Grundeinkommen = durchschnittlich beitragspflichtigen Einnahmen je Mitglied), Alter und Geschlecht der Versicherten, Bezug einer Erwerbsminderungsrente (EU/BU-Rentner), seit 2003 auch Teilnehmer an Disease-Management-Programmen (DMP).
Durch einen Mix aus Vollerhebung und Stichprobenerhebung ermittelt das Bundesversicherungsamt (BVA) als Clearingstelle den Ausgleichsbedarfssatz (= Beitragssatz - Verwaltungskosten und andere nicht durch den RSA erfasste Ausgaben bzw. Einnahmen), den jede Krankenkasse aus den Beiträgen ihrer Mitglieder in den RSA einzubringen hat (2004: 12,75 %). Zusätzlich fließen in den RSA die nur arbeitgeberseitig aufzubringenden Beiträge aus Mini-Jobs (2003: 0,9 Mrd. €; 2004: 1,8 Mrd. €) ein. Gegengerechnet erhält jede Kasse für jeden ihrer Versicherten den altersdurchnittlichen Beitragsbedarf (auch „standardisierte Leistungsausgaben“ genannt) und den Bedarf aus dem Risikopool.
Im Jahr 2004 wurden durch den Risikostrukturausgleich ca. 16,1 Mrd. € zwischen den Krankenkassen umverteilt.
Der RSA wurde 1992 in Lahnstein als Teil einer großen Gesundheitsreform zwischen der CDU und der SPD vereinbart und war eine flankierende Maßnahme für die ab 1996 geltende freie Kassenwahl und den dadurch verstärkten Wettbewerb zwischen den Krankenkassen um gute Risiken.
Die Risikounterschiede zwischen den Kassen sind so groß, dass manche Kassen mit gesunden Mitgliedern, die zugleich hohe Einkünfte haben, mit einem Beitragssatz von unter 5 % auskommen könnten, wenn es keinen Risikostrukturausgleich gäbe. Andere Kassen hätten bei geringen Einnahmen und hohen Ausgabenlasten für kranke Mitglieder ohne Risikostrukturausgleich Beiträgssätze von über 20 %.
[Bearbeiten] Risikopool
Zusätzlich wurde ab dem 1. Januar 2002 ein Risikopool eingeführt, der den Krankenkassen für die Betreuung kostenintensiver Patienten einen finanziellen Ausgleich erstattet, also als eine Art Fonds zu verstehen ist. Dieser bezahlt 60 % der bei einem Patienten entstehenden Kosten für stationäre Versorgung, Arzneimittelversorgung, ambulante Dialyse (2002 noch ohne deren ärztlichen Kosten), Krankengeld und Sterbegeld, die über dem Schwellenwert von derzeit 20.450 Euro/Jahr liegen. Dieser Schwellenwert wird jährlich dynamisiert (Basiswert: Bezugsgröße).
[Bearbeiten] Disease-Management-Programme
Seit 2003 werden nach dem Gesetz zur Reform des Risikostrukturausgleichs in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 10. Dezember 2001 im Risikostrukturausgleich für die Teilnehmer an Disease-Management-Programmen (DMP) gesondert die alterspezifischen Leistungsausgaben ermittelt und den Kassen die entsprechend höheren standardisierten Leistungsausgaben (als Beitragsbedarf) angerechnet.
[Bearbeiten] Morbi-RSA
Mit dem Gesetz zur Reform des Risikostrukturausgleiches aus dem Jahr 2001 hatte der Gesetzgeber beschlossen, ab dem Jahr 2007 bei der Messung der Risikostrukturen der Versicherten, abweichend vom bisherigen Verfahren einen direkt morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich durchzuführen (vgl. § 268 SGB V). Dabei soll die Morbidität (Krankheitsanfälligkeit) bestimmter Bevölkerungsgruppen das maßgebliche Kriterium für die Höhe des Beitragsbedarfs, den eine Kasse für einen bestimmten Versicherten aus dem RSA angerechnet erhält, werden. Das Gutachten zu Modellen und Empfehlungen für einen deutschen Morbi-RSA „Klassifikationsmodelle für Versicherte im Risikostrukturausgleich“ liegt inzwischen vor ([1]).
Für diese Änderung werden folgende Gründe angeführt:
- Die Zielgenauigkeit der finanziellen Zuweisungen an die einzelnen Krankenkassen aus dem RSA soll erhöht werden, ohne die Anreize für wirtschaftliches Verhalten bei den Kassen zu schmälern. Damit soll erreicht werden, dass die Kassen kein oder weniger Interesse an der so genannten „Risikoselektion“ haben, also dem gezielten Werben um gesunde Mitglieder oder dem Versuch, die Zahl der besonders kranken Mitglieder in der eigenen Kasse gering zu halten oder zu verringern.
- Während zurzeit zwar die Versicherten zwischen mehreren Kassen wählen können, existiert eine vergleichbare Wettbewerbsdimension im Verhältnis zwischen Kassen und Ärzten oder Kassen und Krankenhäusern nicht. Die Kassen müssen mit allen Vertragsärzten und allen Plankrankenhäusern nach einheitlichen oder zumindest (im Fall der Ärzte) sehr ähnlichen Bedingungen Verträge schließen und die dort erbrachten Leistungen bezahlen. Man sagt auch: Für die Kassen gilt ein „Kontrahierungszwang“. Würde man jeder einzelnen Kasse -- und dies wird von Politikern aller Parteien immer wieder thematisiert -- erlauben, die Verträge mit den genannten Leistungserbringern einzeln abzuschließen (oder eben auch in Einzelfällen nicht abzuschließen), wäre damit zu rechnen, dass die Versorgung teurer und schwerkranker Patienten in diesen Verträgen erschwert, finanziell schlechter entlohnt oder ganz ausgeschlossen würde. Diese Form der "negativen Risikoselektion" wäre für Krankenkassen eine Möglichkeit, die eigenen „teuren“ Versicherten dazu zu animieren, in eine andere Kasse zu wechseln. Für die Kasse, die dann weniger „teure“ Versicherte hat, ist dies ökonomisch attraktiv, weil der Beitragssatz gesenkt werden kann. --- Anders aber unter Bedingungen eines RSA mit direkter Morbiditätsorientierung. Für jeden Versicherten mit einer schweren Krankheit gibt es dann aus dem RSA einen krankheitsspezifischen und standardisierten jährlichen Euro-Betrag als Beitragsbedarfszahlung an die Kasse. Die Kasse mit vielen schwerkranken Mitgliedern hätte die Möglichkeit, die ihr dann zufließenden erheblichen finanziellen Mittel in Verträge für eine qualitativ hochwertige, aber auch wirtschaftliche Versorgung dieser Versicherten mit den „teuren“ Krankheiten einzubringen. Der Morbi-RSA würde also unter Bedingungen einer Kontrahierungsfreiheit der Kassen gegenüber den Leistungserbringern dazu führen, dass es sich für die Kasse (a) „lohnt“, schwerkranke Versicherte zu haben, und (b) für die Kasse ein starker Anreiz besteht, wirtschaftliche Verträge zu schließen, aber dabei darauf zu achten, dass diese Versicherten so gut versorgt werden, dass sie bei der jeweiligen Kasse bleiben.
Der im Gesetz vorgesehene Zeitplan zur Einführung bis 2007 ist allerdings nicht eingehalten worden, insbesondere weil die Regierung keine Chance sah, die notwendige Zustimmung des Bundesrates für die erforderliche Änderung der Risikostrukturausgleichsverordnung zu erhalten. In dem politischen Kompromiss der Großen Koalition zur Gesundheitsreform 2006 haben sich beide Seiten darauf verständigt, dass zusammen mit der Einführung des Gesundheitsfonds ab 2009 der RSA morbiditätsorientiert durchgeführt werden soll. Hierbei soll er sich auf 50-80 kostenintensive Erkrankungen beschränken; dabei sollen nur solche Krankheiten berücksichtigt werden, deren Ausgaben im Durchschnitt 50 % oberhalb der Durchschnittsausgaben aller Versicherten liegen. Inwieiweit mit diesem politischen Kompromiss ein funktionsfähiges Modell des Risikostrukturausgleichs implementiert werden kann, ist unter den Beteiligten wie auch unter den einschlägigen Gesundheitsökonomen umstritten.
[Bearbeiten] Diskussion der Verteilungswirkung
Größte Empfänger des RSA sind die Allgemeinen Ortskrankenkassen. Diese erhielten 2005 ca. 12,7 Mrd. € Zahlungen aus dem Risikostrukturausgleich; die Knappschaft erhielt 1,6 Mrd. €. Die größten Einzahler waren die Betriebskassen mit ca. 8,9 Mrd. € und die Angestellten- und Arbeiterersatzkassen mit ca. 4,1 Mrd. €. Von den zahlenden Krankenkassen wird oft ein Überausgleich beklagt. Tatsächlich haben einzelne AOKn und die Knappschaft, die RSA-Geld erhalten, inzwischen einen niedrigeren Beitragssatz als zahlende Krankenkassen.
Dieser Kritik wird entgegengehalten, dass es nicht Aufgabe des RSA sei, identische Beitragssätze für alle Kassen zu garantieren. Wenn der RSA in einem Wettbewerbsrahmen der gesetzlichen Kassen die Aufgabe hat, gleiche Wettbewerbsbedingungen für alle zu schaffen, dann sollen verbleibende Beitragssatzunterschiede nach Durchführung des RSA ein Bild von der Leistungsfähigkeit der Kasse unter Berücksichtigung der Unterschiede in der Versichertenstruktur geben.
Für eine weitere Nebenbedingung „Kassen mit einer 'schlechten' Versichertenstruktur sollen zwar einen Ausgleich bekommen, aber höchstens so viel, dass ihr Beitragssatz immer noch höher ist als der der Zahlerkassen“ sei in diesem Wettbewerbskonzept kein Platz, heißt es.
[Bearbeiten] Berechnungsablauf (normaler RSA)
- homogene Versichertengruppen bilden
Gruppen nach Alter, Geschlecht, Arbeitsfähigkeit bilden - standardisierte Leistungsausgaben bilden
Über alle Kassen werden für jede Gruppe die standardisierten Leistungsausgaben gebildet:
Summe der tatsächlich angefallenen Kosten in einer Gruppe geteilt durch Anzahl der Versichertentage der Gruppenmitglieder - Beitragsbedarf je Kasse berechnen:
Der (theoretische) Beitragsbedarf einer Kasse ist die Summe der standardisierten Leistungsausgaben (gruppenweise multipliziert mit den Versichertentagen) - Ausgleichsbedarfssatz berechnen:
Der Ausgleichsbedarfssatz wird wie folgt berechnet:
Summe der Betragsbedürfnisse aller Kassen geteilt durch die Summe aller beitragspflichtiger Einkommen aller Mitglieder aller Kassen - Finanzkraft je Kasse berechnen:
Die Finanzkraft einer Kasse ist die Summe der beitragspflichtigen Einkommen ihrer Mitglieder multipliziert mit dem Ausgleichsbedarfssatz - ein Ausgleichsanspruch einer Kasse ergibt sich, wenn der Beitragsbedarf größer ist als die Finanzkraft dieser Kasse
Anbei eine Excel-Datei mit einem kleinen Rechenbeispiel für drei Krankenkassen. Sie können hier für die Krankenkassen für drei Versichertengruppen die Versichertenzahlen und die Pro-Kopf-Leistungsausgaben eintragen, außerdem die Verwaltungskosten der Kassen und die Summe ihrer beitragspflichtigen Einnahmen. Das Programm errechnet Ihnen den RSA-Transfer und die Beitragssätze vor und nach RSA für jede Kasse. [2]
[Bearbeiten] Weblinks
| Wiktionary: Risikostrukturausgleich – Bedeutungserklärungen, Wortherkunft, Synonyme und Übersetzungen |
- Bundesversicherungsamt (BVA) >Fachinformationen>Risikostrukturausgleich
- Urteil des Bundesverfassungsgerichts vom 18. Juli 2005. Enthält eine präzise Kurzdarstellung der Wirkungsweise des Risikostrukturausgleichs (Stand 2005). Geht außerdem auf die Weiterentwicklung zu einem RSA mit direkter Morbiditätsorientierung ein und lässt durchblicken, dass der zuständige Senat des Bundesverfassungsgerichts dieser gesetzlich vorgesehenen Änderung positiv gegenüber steht.
- RSA-Gutachten2001_ger.pdf PDF-Datei 978 KB, im Februar 2001 abgeschlossenes Gutachten zum Risikostrukturausgleich für das Bundesministerium für Gesundheit. Umfassende Darstellung der Situation vor der Einführung des Risikopools und vor der Entscheidung für die direkte Morbiditätsorientierung ab 2007.
- http://www.vdak.de/download/endgutachten_rsa.pdf Gutachten von Prof. Lauterbach, Köln und Prof. Dr. Eberhard Wille, Mannheim, vom Februar 2001
- BMGS-Broschüre F334 PDF-Datei 1,17 MB, Endbericht für das Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung "Klassifikationsmodelle für Versicherte im Risikostrukturausgleich" von IGES / Lauterbach / Wasem.
- http://www.morbi-rsa.de alles zum wettbewerbsorientierten Risikostrukturausgleich vom AOK-Bundesverband
- [3] Kritik am Vorschlag der Gutachter für den morbiditätsorientierten RSA auf bkk.de
- Literaturhinweis: Göpffarth D, Greß St, Jacobs K, Wasem J (Hrsg.): Jahrbuch Risikostrukturausgleich 2006 – 10 Jahre Kassenwahlfreiheit. Asgard, St. Augustin, 2006.
