Legemiddelassistert rehabilitering
Fra Wikipedia, den frie encyklopedi
Legemiddelassistert rehabilitering (LAR) er betegnelsen på den norske ordningen for substitusjonsbehandling av opiatavhengige rusmisbrukere, såkalt narkomane, med metadon eller buprenorfin (Subutex). Begrepet favner om mer enn ren substitusjonsbehandling, da rehabiliterende tiltak ut over medisinering så langt har hatt en sentral plass i ordningen.
Innhold |
[rediger] Teoretisk bakgrunn for LAR
Ved å erstatte illegal og uregelmessig bruk av opiater (som regel heroin) med regelmessig administrasjon av langtidsvirkende legeforskrevne opioider, oppnås mer stabil binding til opioidreseptorene i sentralnervesystemet. Opiatavhengige opplever dermed ikke lenger abstinens, og trangen til å bruke opiater blir betydelig mindre. Det er verd å merke seg at pasientene likevel får opprettholdt sin opioidavhengighet, og at behandlingen i prinsippet er livslang.
Det mest brukte medikamentet er metadon, som på grunn av sin lange halveringstid gir mindre abstinensproblematikk enn heroin. Ulempen er at det er en opioidreseptor-fullagonist, noe som medfører en ikke ubetydelig fare for overdose, særlig i kombinasjon med andre opioider. Den partielle opioidagonisten buprenorfin (Subutex) er langt tryggere og brukes i stadig større utstrekning. Det er fremdeles uklart om det er forskjell mellom metadon eller buprenorfin når det gjelder behandlingsresultat. I Tyskland, Nederland og Sveits gjennomføres opiatsubstitusjon med heroin. Effekten av dette er ikke endelig dokumentert, men foreløpige rapporter er optimistiske. I Østerrike har en etterhvert fått god dokumentasjon på at et meget langtidsvirkende morfinpreparat som kan doseres en gang daglig (Substitol) kan ha bedre effekt enn metadon.
Siden metadonbehandling systematisk ble satt i gang i 1963 er effekten godt dokumentert. Behandlingen redder liv i form av redusert antall overdoser og komplikasjoner knyttet til injisering av illegale rusmidler. Bruken av heroin og kriminell aktivitet reduseres betraktelig. Det er også vist at substitusjonsbehandling uten andre tiltak gir økt livskvalitet for rusmisbrukerne. Mye taler for at andre tiltak enn medisinering alene er nødvendig for å oppnå større grad av integrering i normalsamfunnet og mulighet for å fungere i arbeidslivet. Slike rehabiliterende tiltak har høy prioritet innen LAR-systemet i Norge i motsetning til en del andre land hvor hensikten først og fremst er å begrense skadene opiatmisbruk påfører samfunnet i form av blant annet kriminalitet.
[rediger] Gjennomføring
Aktuelle kandidater for LAR søker i samarbeid med fastlege og/eller sosialetat regionalt LAR-senter om inntak. Det er vesentlig at det lokale hjelpeapparatet kan følge opp klienten, og dette må dokumenteres i løpet av søknadsprosessen. Som regel kreves det at klienten har egen bolig. Søknaden skal behandles innen 30 dager etter den er mottatt, men det kan ta flere måneder før selve LAR-tiltaket kan settes i gang.
For å kunne bli tatt inn i LAR skal følgende kriterier være oppfylt:
- Søkeren må være over 25 år
- Det må dokumenteres langvarig (>10 år) opiatdominert rusmisbruk
- Annen rusfri behandling skal være prøvd.
Dersom det foreligger spesielle medisinske grunner for det kan man etter individuell vurdering fravike disse kriteriene.
LAR-klienter kan miste retten til substitusjonsbehandling dersom de utøver eller truer med vold, dersom de har en omfattende bruk av andre rusmidler, dersom de driver med omsetning av illegale rusmidler, dersom de manipulerer urinprøver eller lurer unna metadon/Subutex for videresalg.
Behandlingen bygd på tanken om «frihet under ansvar». I starten av behandlingen er det relativt rigide kontrollrutiner. Det taes hyppige urinprøver får å avdekke eventuelt misbruk av andre rusmidler. Metadon oppløst i solbærsirup drikkes under oppsyn på lokalt apotek eller metadonsenter. Dersom metadonbrukerne ikke bruker andre rusmidler tillates det etter en tid at man kan ta med seg metadonet hjem, og urinprøvekontrollene blir sjeldnere. Opiatavhengige som har brukt metadon lenge opplever liten grad av rus, og de som har førerkort får i de fleste tilfellene etterhvert dispensasjon til å kjøre bil.
[rediger] LAR i Norge - historikk
I Norge har bruken av metadon til behandling av narkomane vært et kontroversielt tema, og nærmest ikke-eksisterende frem til HIV-epidemien begynte å spre seg blant narkomane på midten av 80-tallet. Da de første rusavhengige pasientene begynte å utvikle AIDS, startet sykehusleger å foreskrive metadon til disse. Et sterkt argument for det var at de AIDS-syke rusmisbrukerne sluttet med sprøyter (metadon inntas oralt i form av en saftoppløsning), og risikoen for at de skulle spre smitten videre med sprøytedeling ble betraktelig mindre. Men på tross av HIV-epidimien tok det enda noen år før metadonbehandling ble alminnelig tilgjengelig for Norges heroinavhengige. Det var fortsatt sterke krefter i samfunnet som sto i mot denne formen for behandling.
I Norge hadde bestandig all behandling av rusmisbrukere vært basert på total rus – og medikamentfrihet, og argumentet var at det var lite hensiktsmessig å behandle narkomane med å gi dem mer narkotika. Men utover første halvdel av 90-tallet begynte vi å se noe som skulle medvirke til å snu opinionen mot metadonbehandlingen; overdosestatistikken fikk et voldsomt oppsving, spesielt i Oslo, og i tillegg økte elendighetene og sykeligheten til rusmisbrukerne sterkt. Resultatet av dette ble at regjeringen beordret igangsetting av et prøveprosjekt i Oslo. 50 av de tyngst belastede misbrukerne skulle få delta i et tre-åring forsøksprosjekt med metadonbehandling.
For å hente råd rettet man blikket mot Sverige som hadde hatt metadonbehandling av narkomane siden 60-tallet. Det var også en svensk lege som fikk ansvaret for dette pilotprosjektet; Dr. Olof Blix. I 1996, da forsøksprosjektet var ferdig og evaluert, ble det konkludert med at det var så vellykket at man skulle utvide metadonbehandlingen til å gjelde i hele landet, og da på permanent basis. Etter modell fra Sverige er det opprettet flere regionale sentra som dekker hele landet.
[rediger] Status - videre utfordringer
I 2005 var det ca 3000 personer i LAR i Norge. Behovet er mye større (ca. 7-10.000), og det er lange køer for å komme inn. Behandlingen er fortsatt tuftet på ideen om total rusfrihet, men i praksis viser det seg at svært mange LAR-klienter ikke klarer å avslutte rusmisbruket. Det er knyttet mye usikkerhet til tolkningen av kriteriene for inntak og utskrivning i LAR, og det har vært særlig problematisk at det har vært regionale forskjeller i utøvelsen av forskriftene. Paradoksalt nok er det de som har mest nytte av LAR, de mest forkomne rusmisbrukerne, som ikke klarer å følge opp kravene som stilles i LAR. De risikerer å bli skrevet ut og kommer dermed i en enda verre situasjon.
Metadon og Subutex er ettertraktede rusmidler, og det viser seg at det er en viss lekkasje av fra LAR-klientene til rusmiljøene. Det dør et titalls mennesker årlig i Norge på grunn av metadon, og så godt som ingen av disse er LAR-klienter. Som regel dreier det seg om ulovlig anskaffet metadon som er brukt i kombinasjon med andre rusmidler, som regel benzodiazepiner. For Subutex er dette trolig ikke et problem. Det er ikke kjent i hvor stor grad metadon eller buprenorfin på avveie fører til nyrekruttering av opioidavhengige.
Legemiddelassistert rehablitering er for tiden under grundig evaluering etter oppdrag fra helse- og sosialdepartementet. Resultatet vil trolig bli omfattende endringer i LAR. Trolig vil retningslinjene i dagens form falle bort, og en vil i langt større grad la rent medisinske vurderinger ligge til grunn for inntak og utskrivning. Det er ventet at dette vil skape debatt. Store grupperinger innen tradisjonell rusmiddelbehandling hevder dette innebærer et frislipp av metadon og Subutex, noe som vil føre til et større narkotikaproblem. Mange frykter at LAR i stadig større grad vil få preg av skadereduksjonstiltak, mens sosial og yrkesmessig rehabilitering av den enkelte rusmisbruker kommer i skyggen.
Tendensen er nok at terskelen for å bli tatt inn i LAR-behandling blir stadig lavere, og at stadig flere opiatavhengige vil få tiltrengt substitusjonsbehandling. LAR-systemet er relativt byråkratisk, og det er krefter som arbeider for at substitusjonsbehandling bør kunne gjennomføres i førstelinjetjeneste, for eksempel av fastleger som i Frankrike.
