Vaccinations mortelles de Lübeck

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Lors de l'introduction du BCG, vaccination préventive contre la tuberculose, il se produisit à Lübeck en 1930 le plus grand accident vaccinatoire du XX^e siècle les Vaccinations mortelles de Lübeck en Allemagne.

Calmette et Guérin avaient mis au point en 1921, après 13 ans de travail préparatoire, un vaccin préventif oral de la tuberculose avec lequel jusqu'en 1928, 150 000 enfants hors d'Allemagne avaient déjà été vaccinés. En se fondant sur leur expérience de plusieurs années dans le traitement de la tuberculose le chef du service de santé de Lübeck, Ernst Altstaedt, et le directeur de l'Hôpital Général, Georg Deycke, se décidèrent eux aussi à introduire la vaccination des nouveau-nés à Lübeck.

Au début d'août 1929, la culture BCG venue de Paris, fut transformée en vaccin dans le laboratoire de Deycke par Anna Schütze, infirmière très consciencieuse mais non qualifiée en bactériologie. On découvrit plus tard que le laboratoire n'était pas adapté à la fabrication de vaccins, puisqu'une séparation spatiale claire n'existait pas entre les cultures vaccinales et les cultures de tuberculose infectieuse dont on s'occupait en même temps.

La vaccination commença officiellement le 24 février 1930. Deycke et Altstaedt firent preuve de négligence en omettant de vérifier par une expérimentation sur l'animal si la culture vaccinale n'avait pas été contaminée au cours des sept mois avec des bacilles virulents de la tuberculose. La majorité des parents accepta par écrit cette vaccination gratuite. Au cours de deux mois suivants, 256 nouveau-nés (soit 84% de tous les nouveau-nés) reçurent à Lübeck le vaccin oral contre la tuberculose.

Comme ils étaient tous deux persuadés qu'il n'y avait aucun danger, Deycke et Altstaedt s'abstinrent de contrôles de sécurité médicaux chez les enfants vaccinés. Ils envisageaient simplement un rappel six mois plus tard pour constater l'efficacité de la vaccination.

Le 17 avril le premier enfant mourait de la tuberculose. Quand peu après trois autres enfants moururent, Deycke arrêta le 26 avril les vaccinations.

Après que les experts eurent eu assez de temps pour établir les causes de l'accident, ce qu'on appelait le procès Calmette s'ouvrit le 12 octobre 1931, devant la deuxième chambre pénale du tribunal de grande instance de Lübeck. Il dura 76 jours, Deycke fut condamné le 6 février 1932 à deux ans de prison pour meurtre et atteinte corporelle par négligence ; il avait cultivé le BCG de manière négligente dans un laboratoire impropre à la fabrication du vaccin et avait renoncé à pratiquer des expérimentations animales. Altstaedt fut condamné pour meurtre et atteinte corporelle par négligence à 15 mois de prison : il n'avait pas essayé le vaccin sur des animaux et n'avait pas observé suffisamment les enfants.

À la suite de cette contamination vaccinale, sur les 256 enfants vaccinés, 77 enfants moururent en tout, d'une tuberculose généralisée, 131 autres eurent une tuberculose clinique avec guérison et 41 ne présentèrent aucun symptôme mais firent une conversion tuberculinique. Ce malheur retarda en Allemagne l'introduction de la vaccination par BCG jusqu'à la seconde guerre mondiale.

En Allemagne, en raison de la rareté de la tuberculose et d'une protection vaccinatoire insuffisante ainsi qu'en raison de la possibilité d'effets indésirables, la Commission permanente des Vaccins (STIKO) a décidé en mars 1998 de ne plus recommander la vaccination par BCG.

Ce drame est rappelé régulièrement par les opposants au BCG ou à la vaccination en général, qui y voient une preuve du caractère dangereux de ce vaccin. Il faut rappeler pourtant qu'aucune condamnation ne fut prononcée contre l'Institut Pasteur de Paris qui s'était contenté de fournir des souches saines de BCG à des médecins régulièrement diplômés et haut placés qui en avaient fait la demande.

Le professeur Lagrange (Hôpital Saint-Louis de Paris) rappelle d'ailleurs^[1] que, selon le rapport de la commission d'enquête de l'époque « la souche de BCG utilisée avait été contaminée par une souche virulente de Mycobacterium tuberculosis (souche Kiel ; facilement identifiable en culture par son caractère pigmentaire) et qui avait été manipulée dans le laboratoire produisant le vaccin », c'est à dire le laboratoire de Lübeck. Cette contamination, accidentelle, du vaccin par des souches virulentes est responsable des nombreux décès. Elle aurait pu être évitée par une technique et un contrôle plus rigoureux, notamment en évitant de mettre en contact des souches virulentes de malades avec les souches destinées à la vaccination, et en contrôlant l'absence de contamination des souches (pas de souche Kiel dans les cultures) avant l'utilisation des lots vaccinaux.

Ce drame eut de lourdes conséquences et malgré les résultats de la commission d'enquête excluant toute responsabilité du BCG, il fallut de nombreuses réunions d'experts internationaux et attendre 1948 pour que l'innocuité du BCG soit vraiment acceptée et que ne commence les grandes campagnes de vaccinations antituberculeuse.

• (de) Cet article est partiellement ou en totalité issu d'une traduction de l'article en allemand : « Lübecker Impfunglück ».