Polyarthrite rhumatoïde

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	Polyarthrite rhumatoïde
CIM-10:	M05-M06
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La polyarthrite rhumatoïde est la forme la plus fréquente des polyarthrites chroniques, affectant les diarthroses (articulations munies d'une synoviale). Elle est caractérisée par une atteinte articulaire souvent bilatérale et symétrique des articulations, évoluant par poussées vers la déformation et la destruction des articulations atteintes (d'où le nom de polyarthrite chronique évolutive qu'on lui donnait auparavant.

[modifier] Étiologie

C'est une affection assez fréquente qui touche principalement la femme (4 fois plus que l'homme) aux environs de la cinquantaine. Son origine est encore inconnue, des mécanismes auto-immunitaires entrent en jeu, mais d'autres facteurs de risque existent, familiaux ou hormonaux. On peut citer des prédispositions génétiques comme :

la présence de PR chez plusieurs membres d'une même famille ;
la présence d'auto-anticorps ou facteur rhumatoïde ;
la présence d'antigènes d'histocompatibilité HLA.DR1 et HLA.DR4 dans 60 % des cas.

[modifier] Signes cliniques au début

Arthrite rhumatoide

La maladie a un début généralement insidieux et progressif qui peut s'étaler sur plusieurs semaines ou mois, avec des douleurs et une raideur de plusieurs articulations, évocatrices par :

leur siège aux petites articulations des mains surtout : interphalangiennes proximales (ou IPP, entre 1ère et 2ème phalange) et métacarpo-phalangiennes (ou MCP, entre le métacarpien et la 1ère phalange) des 2ème et 3ème doigt ; mais aussi des pieds : interphalangiennes distales (ou IPD, entre 2ème et 3ème phalange) sont toujours respectées. D'autres articulations peuvent être atteintes : poignets, genoux ou, plus rarement au début, épaules et coudes ;
leur topographie, en général bilatéral et grossièrement symétrique ;
les signes inflammatoires locaux, avec tuméfaction rouge et chaude qui peut donner un aspect très évocateur et des doigts : gonflement de la face dorsale du poignet et des MCP, déformation du fuseau des IPP ;
des ganglions dans l'aisselle ou des nodosités sous-cutanées, les nodules rhumatoïdes, sur les faces d'extension des membres (dos de l'avant-bras) sont parfois retrouvés ;
des signes généraux : fièvre modérée à 38°C, fatigue, amaigrissement, sont parfois notés, plus ou moins importants selon l'intensité de la poussée.

[modifier] Signes biologiques

La maladie est caractérisée par la présence dans le sérum du malade du facteur rhumatoïde. Cette immunoglobuline est mise en évidence par les réactions de Waaler-Rose et du latex, dont la positivité est un élément très important du diagnostic. Ces réactions peuvent être positives dans d'autres maladies et surtout négatives pendant la première année d'évolution de la maladie. Le dosage des anticorps antifilagrine (anti-CCP)peut être utile au début dans les formes de diagnostic délicat.

La vitesse de sédimentation globulaire est généralement augmentée et cet examen non spécifique est un élément utile de surveillance, de même que le chiffre de l'hémoglobine : une anémie (dite "inflammatoire") est en effet fréquemment retrouvée.

[modifier] Signes radiologiques

Ils sont discrets au début : déminéralisation osseuse de part et d'autre de l'interligne articulaire, traduite par une transparence accrue de l'os, et augmentation de l'opacité des parties molles adjacentes.

Ce n'est que tardivement qu'apparaîtront les signes radiologiques caractéristiques de l'arthrite : pincement de l'interligne articulaire, microgéodes osseuses, l'aboutissement des lésions étant la destruction articulaire, et au niveau des os du carpe une ankylose caractéristique (carpite fusionnante).

[modifier] Évolution

Rarement, la maladie peut s'éteindre après la ou les premières poussées, pour une durée plus ou moins longue.

Le plus souvent, l'évolution, qui s'étale sur des dizaines d'années, se fait par poussées, entrecoupées de rémissions de rythme et de durée imprévisibles. Au cours des poussées successives, la plupart des articulations des poignets sont souvent gonflées, atrophie des espaces interosseux du dos de la main, gonflement des MCP,articulations des doigts en "coup de vent" vers le bord cubital de la main, déformation en "M" des doigts. Il en résulte une impotence fonctionnelle considérable de la main, aggravée par la diminution de la force musculaire, très particulière à la maladie:

la raideur du coude et celle de l'épaule peuvent encore entraver les gestes usuels : porter la main à la bouche, se coiffer, s'habiller ;
aux membres inférieurs, l'atteinte des chevilles et des pieds, avec des déformations qui en résultent : déviation latérale de orteils, orteils "en marteau", affaissement de la voûte plantaire, vont rendre la marche très douloureuse et difficile de même que l'atteinte des hanches et celle du rachis cervical.

Au cours des poussées évolutives, l'altération de l'état général est habituelle, avec fièvre, amaigrissement, fatigue, anémie.
D'autres atteintes portant sur des organes extra-articulaires sont possibles : poumons, coeur, système nerveux périphérique, "syndrome sec" avec l'œil sec et bouche sèche (syndrome de Gougerot-Sjögren).

Chez la majorité des malades, la maladie ne s'éteint jamais et finit par entraîner, du fait de l'inflammation, de la destruction et des déformations articulaires, une grave invalidité sur le plan fonctionnel. Le retentissement psychologique peut être considérable. Dans ses formes graves, elle relève d'une prise en charge à 100% dans le cadre des affections de longue durée (ALD 30).

Grâce aux nouveaux traitements de la maladie (anti-TNF alpha;, etc.)qui sont basés sur l'immunité, on peut enfin espérer freiner cette évolution grave.

[modifier] Traitement

L'étiologie de la maladie étant inconnue, le traitement ne peut s'adresser qu'aux symptômes. Il doit être constamment révisé en fonction du stade évolutif de la maladie et des articulations atteintes. Une véritable stratégie de traitement doit être établie, faisant appel à :

un traitement symptomatique qui vise au soulagement immédiat des symptômes et comporte le repos, très important lors des poussées, les médications antalgiques : Aspirine, paracétamol, les anti-inflammatoires non stéroïdiens, les corticostéroïdes à dose modérée, qu'on évite d'entreprendre d'emblée à forte dose, sous peine de voir s'installer un état de corticodépendance, et qu'il ne faut pas interrompre brusquement sous peine de rebond de la poussée ; beaucoup de ces médications présentent un risque d'effets secondaires et de complications ;
des traitements de "fond" qui visent à freiner l'évolution de la maladie :
- certains sont maintenant pratiquement abandonnés : sels d'or, D-pénicillamine ;
- certains sont encore utilisés dans les formes a priori peu agressives, et tant qu'ils contrôlent la maladie. Il s'agit, des antipaludéens de synthèse (Nivaquine, Plaquénil), de la sulfasalazine (Salazopyrine), du méthotrexate (Méthotrexate, Novatrex) ou du léflunomide (Arava). Le début de leur efficacité n'est pas immédiat (1 à 2 mois) ; ils peuvent éventuellement être associés entre eux pour en améliorer l'efficacité.
- certains sont encore utilisés dans les formes graves, comme les immunosuppresseurs (Endoxan, Imurel, Chloraminophène, voire la ciclosporine : Néoral), ou les "bolus" de corticoïdes ;
- certains enfin sont d'introduction très récente et suscitent beaucoup d'espoir ; il sont encore réservés aux formes graves d'emblée ou aux formes ayant échappé ou résisté aux traitements précédant. Il s'agit des produits de la famille des anti-TNF &alpha : étanercept (Enbrel), infliximab (Remicade), adalimumab (Humira), ou de la famille des antagonistes du récepteur de l'interleukin-1 : anakinra (Kineret). Ces produits, lorsqu'ils sont efficaces, le sont rapidement mais à moyen ou plus long terme des échappements sont possibles. L'initiation du traitement, voire sa poursuite, sont encore de prescription hospitalière et ils nécessitent une surveillance et des précautions d'emploi attentives (détection et traitement d'une tuberculose susceptible d'être réveillée). Leur intérêt majeur, en plus de leur effet symptomatique et brillant, est qu'ils semblent freiner considérablement l'évolution destructrice qui caractérise la polyarthrite rhumatoïde. Enfin, dans l'état actuel, leur prix est encore élevé, même si les patients ainsi traités relèvent dans certains pays d'une prise en charge à 100 % ;

des traitements locaux :
- injection intra-articulaires de dérivés corticoïdes ;
- synoviorthèse médicamenteuse par injection dans l'articulation d'isotopes radioactifs ou d'acide osmique, visant à la modification ou à la destruction de la synoviale pathologique ;
- chirurgie : la syniovectomie, la correction d'une déformation invalidante, l'arthrodèse du poignet ou de l'arrière pied, l'arthroplastie de la hanche, du genou, de l'épaule et des articulations métacarpo-phalagiennes ou carpo-métacarpiennes (prothèses en silicone) ;

des mesures orthopédiques (kinésithérapie) : règles d'hygiène et exercices de posture, attelles, orthèses, qui s'opposent aux attitudes vicieuses et aux déformations articulaires, et qui peuvent être portées pendant la nuit ;

Ergothérapie : elle met le patient en situation concrète face aux actes de la vie courante.

Crénothérapie : elle utilise les propriétés anti-inflammatoires de certaines eaux (Dax, Aix-les-Bains...).

[modifier] Tableau récapitulatif

**TABLEAU DES PRINCIPALES POLYARTHRITES**
CLASSEMENT	PENSER D'ABORD À	PUIS À
Polyarthrites bactériennes septiques	Septicémie Endocardite Gonocoque	Brucellose Maladie de Lyme Méningocoque Pasteurellose, etc.
Polyarthrites virales	Hépatite B Parvovirus	Hépatite A,C Oreillons, rubéole, varicelle, herpès, mononucléose infectieuse, cytoméalovirus (CMV), Sida,etc.
Polyarthrites "réactionnelles"	Fiessinger-Leroy-Reiter Infections génitales à Chlamydia	Infections à Shigella Infections digestives à Yersinia etc. RAA Rhumatisme articulaire subaigu
Polyarthrites "métaboliques"	Goutte Chondrocalcinose	Hématochromatose Maladie de Wilson Maladie de Weber-Christian,etc.
Polyarthrites de cause inconnue	Polyarthrite rhumatoïde Spondylarthrite ankylkosante,etc.	Rhumatisme palindromique Syndrome de Goujerot-Sjörgen Rhumatisme psoriasique,etc.