Sachleistungsprinzip

aus Wikipedia, der freien Enzyklopädie

Unter dem Sachleistungsprinzip in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) versteht man die Bereitstellung von Leistungen durch die Krankenkasse. Der Patient, entweder das Kassenmitglied oder ein mitversicherter Familienangehöriger, nimmt dabei Leistungen zur Krankenbehandlung in Anspruch, ohne dafür eine Rechnung vom Leistungserbringer zu erhalten.

Das Sachleistungsprinzip (die Versicherung erfüllt ihre Leistungspflicht in "Naturalien" - im Gesundheitssektor durch die Bereitstellungen von medizinischen Sachleistungen) steht im Kontrast zur Kostenerstattung, bei der die Versicherung ihre Leistungspflicht mit Geldzahlungen erfüllt (z.B. bei der Hausratversicherung; Kfz-vollkaskoversicherung).

Alle Patienten im Besitz einer elektronischen Gesundheitskarte (bis zu deren Einführung: Krankenversicherungskarte) haben Anspruch auf eine Behandlung, ohne dafür eine Rechnung zu erhalten.

Ein Teil der erbrachten Leistungen, beispielsweise für Medikamente oder Krankenhausbehandlungen, wird dabei genau in der Höhe der gestellten Rechnung beglichen, bei einem anderen Teil, beispielsweise bei ärztlichen Behandlungen, wird pauschal vergütet. Dazu zahlen die Kassen eine sogenannte Kopfpauschale pro Mitglied, also nicht pro Versichertem, an die Kassenärztliche Vereinigung (KV). Die KV wiederum teilt diese Kopfpauschale in einem nur sehr schwer nachvollziehbaren System aus Einheitlichem Bewertungsmaßstab und Honorarverteilungsvertrag unter ihre Mitglieder auf.

Der echte Behandlungsbedarf des Mitglieds bzw. der mitversicherten Familienangehörigen steht in keinem Zusammenhang mit der Höhe der Zahlungen der Kassen. Die Kassen zahlen diese Kopfpauschale an die KV „mit befreiender Wirkung“. Mit befreiender Wirkung bedeutet, dass die KV keinen Anspruch hat, einen Nachvergütungsanspruch bei höherem Behandlungsbedarf geltend machen zu können.

Die über das Sachleistungsprinzip an die Ärzte verteilten Honorare sind seit vielen Jahren nur marginal angestiegen. Derzeit erhält beispielsweise ein Augenarzt pro Quartal und Patient je nach Zugehörigkeit zu einer regionalen KV zwischen 20 und 30 Euro für die Behandlung, unabhängig davon, wie häufig der Patient die Praxis aufsucht. Im Laufe der Jahre waren die Kosten für die Behandlung weitaus stärker gestiegen als die Kopfpauschalen. Aus Sicht der Krankenkassen hat das Sachleistungssystem im ambulanten Bereich dazu beigetragen, die Ausgabensteigerungen im ambulanten Bereich auf einem sehr niedrigen Niveau zu halten.

Die Kehrseite des für die Krankenkassen günstigen Sachleistungsprinzips ist das niedrige Honorar für die Ärzte. Der Preis für die niedrigen Arzthonorare, die politisch gewollt sind, da man ansonsten Beitragssatzsteigerungen in der GKV in Kauf nehmen müsste, ist auf längere Sicht das Absinken des Versorgungsniveaus. Ein Indiz für das Absinken des Versorgungsniveaus ist ein stetig zunehmender Ärztemangel. Der Ärztemangel trat zuerst in den ostdeutschen Flächenländern auf, ist aber seit 2005 auch in Niedersachsen, Hessen und Rheinland-Pfalz zum Thema geworden.

Das Sachleistungsprinzip ist das vorherrschende Prinzip in der Gesetzlichen Krankenversicherung. Alternativ zum Sachleistungsprinzip gibt es als Wahlmöglichkeit für den Patienten gemäß Sozialgesetzbuch V §13 das Verfahren der Kostenerstattung, das jedoch aufgrund der zahlreichen abschreckend wirkenden Nebenbestimmungen von Versicherten so gut wie nie gewählt wird.