Praxisbesonderheit

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Eine Praxisbesonderheit im Sinne der Arzneimittel-Richtgrößenvereinbarung liegt in einer Arztpraxis dann vor, wenn eine überdurchschnittlich hohe Zahl von Patienten eine besonders kostenintensive Behandlung benötigten. Die zuständige Kassenärztliche Vereinigung definiert den Katalog der Diagnosen, die hierfür anerkannt werden können. Überschreitet der Arzt durch sein Verordnungsverhalten die vorgegebene Richtgröße, kann er ein Regressverfahren eventuell abwenden, indem er eine individuelle Praxisbesonderheit geltend macht. Grund für eine Praxisbesonderheit kann beispielsweise das Vorliegen einer Zusatzqualifikation sein, die ein verstärktes Auftreten von Patienten mit bestimmten Krankheitsbildern bedingt.

Dies geschieht durch Meldung mit der Quartalsabrechnung an die zuständige Kassenärztliche Vereinigung. Als EDV-Abrechner werden Diagnoseschlüssel nach ICD-10-GM in der Abrechnung übermittelt, bei manueller Abrechnung müssen entsprechende Vordrucke ausgefüllt werden (Abruf bei Kassenärztliche Vereinigungen).

Als Mindestanforderungen sind folgende Angaben nötig:

• Stammdaten der Patienten einschließlich Kassenzugehörigkeit
• Primärdiagnose, die die Kosten ausgelöst hat (nach ICD-10-GM)
• Soweit möglich, die tatsächlich entstandenen Kosten der Arzneitherapie, nicht jede schwere Diagnose zieht automatisch höhere Arzneikosten nach sich.
• Als Richtwert kann das Fünffache der Richtgröße angesetzt werden.

Vorteilhaft sind folgende zusätzliche Angaben:

• Weitere medizinische Daten wie Begleiterkrankungen, Allgemeinzustand, Gewicht, Körpergröße etc. Gemäß ICD-10-GM Klassifizierung in Codes angeben.
• Begründung (z. B. keine alternative Therapieform möglich, Vermeidung von Krankenhausaufenthalt, etc.)

Die Anmeldung ist allerdings nicht automatisch als Genehmigung zu verstehen.

Welche Praxisbesonderheiten schließlich anerkannt werden und in welcher Höhe, entscheidet der Prüfungsausschuss. Dies kann durchaus von Prüfungsausschuss zu Prüfungsausschuss differieren. So können sowohl die tatsächlich entstandenen, geprüften Kosten eines gemeldeteten Patienten oder aber ein arithmetischer Mittelwert, der auf Erfahrungswerten beruht, herangezogen werden.

Siehe auch: Fallpauschale und Sonderentgelt